একটি দাবি দাখিল করুন
আপনি যে ধরণের দাবির জন্য অনুরোধ করছেন - ব্যক্তিগত আঘাত, অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তি বা মৃত্যু সম্পর্কিত,তার উপর আপনার পৃষ্ঠাগুলি বা স্ক্রিনগুলির অ্যাক্সেস করার পরিধি এবং প্রয়োজনীয় তথ্য নির্ভর করে। দাবির ধরণের উপর ভিত্তি করে, আপনার দাবিতে প্রযোজ্য প্রতিটি পৃথক পৃষ্ঠার জন্য প্রয়োজনীয় তথ্য এখানে দেওয়া হল।
মনে রাখবেন: অনুমোদন পৃষ্ঠা মুদ্রণ করে, তাতে স্বাক্ষর করে OVS-এ আপলোড না করা পর্যন্ত আপনার দাবি দাখিল সম্পন্ন হবে না। আপনি OVS-এ অনুমোদন পৃষ্ঠা জমা না দেওয়া পর্যন্ত আপনার দাবি সম্পূর্ণ হবে না।
ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি সম্পর্কিত পৃষ্ঠা
প্রয়োজনীয় তথ্য:
✓ নাম
✓ DOB
✓ সামাজিক সুরক্ষা নম্বর ( Social security number)
- দ্রষ্টব্য: আপনার SSN না থাকলে আপনি এখানে থাকা একটি বক্স নির্বাচন করতে পারেন
✓ মেল করার অ্যাড্রেস
- দ্রষ্টব্য: এটিকে একটি অফিসিয়াল USPS ডাক ঠিকানা হতে হবে। আপনার রাস্তার নাম এবং জিপ কোড সঠিকভাবে দিয়েছেন কিনা নিশ্চিত করুন। ঠিকানা ভুল হলে, এটি আপনার দাবির আবেদন জমার ক্ষেত্রে বাধা সৃষ্টি করতে পারে।
দ্রষ্টব্য:
- আপনি ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি হলে আপনাকে দাবিদার পৃষ্ঠাটি পূরণ করতে হবে না।
- আপনি এখানে একজন দোভাষীর জন্য অনুরোধ করতে পারেন
- আপনি যদি একজন ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তিকে এই আবেদনটি পূরণে সহায়তাকারী একজন আইনজীবী হন, তাহলে "আপনি কি ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি?" এই প্রশ্নের উত্তরে "হ্যাঁ" দিন।
- অ-নথিভুক্ত অপরাধে ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তিরাও ক্ষতিপূরণ পাওয়ার যোগ্য হতে পারেন।
দাবিদার সম্পর্কিত পৃষ্ঠা
দ্রষ্টব্য:
আপনাকে অবশ্যই দাবিদার পৃষ্ঠাটি পূরণ করতে হবে কেবলমাত্র যদি:
- আপনি একজন ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তির আইনি অভিভাবক যিনি:
- 18 বছরের কম বয়সী, অথবা
- দাবি ফর্মে স্বাক্ষর করতে শারীরিক বা মানসিকভাবে অপারগ
- আপনি মৃত্যু সম্পর্কিত দাবি করছেন
POA (পাওয়ার অফ অ্যাটর্নি)-এর কর্তৃত্ব আছে এমন কারোর এই পৃষ্ঠাটি সম্পূর্ণ করা উচিত নয়। POA ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তির পক্ষে দাবিতে স্বাক্ষর করতে পারে। ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তির পৃষ্ঠাতেই ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তির তথ্য দেওয়া উচিত এবং "আপনি কি ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি?" প্রশ্নের উত্তরে "হ্যাঁ" দেওয়া উচিত।
দাবিদার সম্পর্কিত পৃষ্ঠায় প্রয়োজনীয় তথ্য:
✓ নাম
✓ DOB
✓ সামাজিক সুরক্ষা নম্বর ( Social security number)
- দ্রষ্টব্য: আপনার SSN না থাকলে আপনি এখানে থাকা একটি বক্স নির্বাচন করতে পারেন
✓ মেল করার অ্যাড্রেস
- দ্রষ্টব্য: এটিকে একটি অফিসিয়াল USPS ডাক ঠিকানা হতে হবে। আপনার রাস্তার নাম এবং জিপ কোড সঠিকভাবে দিয়েছেন কিনা নিশ্চিত করুন। ঠিকানা ভুল হলে, এটি আপনার দাবির আবেদন জমার ক্ষেত্রে বাধা সৃষ্টি করতে পারে।
দ্রষ্টব্য:
- আপনি এখানে একজন দোভাষীর জন্য অনুরোধ করতে পারেন
অপরাধ সম্পর্কিত পৃষ্ঠা
প্রয়োজনীয় তথ্য:
✓ দাবির ধরণ
✓ অপরাধের রিপোর্ট #
✓ পুলিশ বা ফৌজদারি বিচার সংস্থা যেখানে অপরাধের রিপোর্ট করা হয়েছিল
✓ যে কাউন্টিতে অপরাধটি হয়েছিল
✓ অপরাধের তারিখ
✓ যে তারিখে অপরাধের রিপোর্ট করা হয়েছিল
✓ অপরাধের তারিখ এবং রিপোর্ট করার তারিখের মধ্যে 7 দিনের বেশি ব্যবধান থাকলে সেটির ব্যাখ্যা
✓ অপরাধের তারিখ এবং দাবি দাখিল করার তারিখের মধ্যে এক বছরের বেশি ব্যবধান থাকলে সেটির ব্যাখ্যা
✓ অপরাধের বর্ণনা
"এই অপরাধের কারণে ______________ ক্ষতিগ্রস্ত হয়েছেন" প্রশ্নের উত্তর দেওয়া।
যেভাবে আপনি “এই অপরাধের কারণে ______________ ক্ষতিগ্রস্ত হয়েছেন”-এই প্রশ্নের উত্তর দেবেন, সেভাবে আপনার দাবির ধরণ নির্ধারিত হবে।
OVS-এ ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তির ক্ষতিপূরণ দাবির তিনটি প্রকার রয়েছে:
- মৃত্যু সম্পর্কিত দাবি
- অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তি সম্পর্কিত দাবি
- ব্যক্তিগত আঘাত সম্পর্কিত দাবি
দাবির ধরণের উপর ভিত্তি করে আপনি বিভিন্ন ধরণের প্রতিদান পাওয়ার যোগ্য হতে পারেন।
এটিকে সহজবোধ্য এবং সোজা মনে হলেও আসলে এই প্রশ্নের সঠিক উত্তর জানা কঠিন হতে পারে। উদাহরণস্বরূপ, যদি ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি শারীরিকভাবে আহত না হলেও,তিনি কিছু নির্দিষ্ট কারণের উপর নির্ভর করে ব্যক্তিগত আঘাতের দাবির যোগ্য হতে পারেন।
আপনি কোন ধরনের দাবির যোগ্য তা নির্ধারণে সহায়তার জন্য:
আপনি কোন ধরনের দাবির জন্য আবেদন করবেন তা নির্ধারণে সহায়তা পেতে আপনি "ব্যক্তিগত আঘাত সম্পর্কিত দাবি" এবং "অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তি সম্পর্কিত দাবি" -এর বিষয়ে OVS ক্ষতিপূরণ প্রশিক্ষণ সিরিজের ভিডিও দেখতে পারেন।
আপনি কোন ধরণের দাবির জন্য যোগ্যতা অর্জন করেছেন তা জানার পর, নিচের প্রশ্নের সঠিক উত্তর দেওয়া গুরুত্বপূর্ণ:
“এই অপরাধের কারণে ______________ ক্ষতিগ্রস্ত হয়েছেন”।
নির্বাচন করুন:
- “হারিয়ে ফেলা অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তি" যদি আপনি অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তি দাবির জন্য আবেদন করে থাকেন।
- "আহত হয়েছিলেন" যদি আপনি ব্যক্তিগত আঘাতের দাবির জন্য আবেদন করে থাকেন।
- “মৃত্যু হয়েছে” যদি আপনি মৃত্যু সম্পর্কিত দাবির আবেদন করে থাকেন।
আপনার কাছে পুলিশ রিপোর্ট না থাকলেও যদি অন্য যোগ্যতার নথি থাকে, সেক্ষেত্রে কী করতে হবে:
যদি আপনার কাছে এগুলি থাকে: | পুলিশ এজেন্সিতে ড্রপ ডাউন মেনুতে: | অতিরিক্ত তথ্য: |
---|---|---|
পারিবারিক আদালত থেকে পাওয়া সুরক্ষার আদেশ | আপনার কাউন্টি পারিবারিক আদালত বা "ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি পরিষেবা অফিস -এ অন্যান্য" নির্বাচন করুন | "সন্দেহভাজন পৃষ্ঠায়" "আদালত কি এই ক্ষেত্রে সুরক্ষার আদেশ দিয়েছে?" প্রশ্নে "হ্যাঁ" উত্তর দিন |
একটি ধর্ষণ সনাক্তকারী কিট বা ফরেনসিক ধর্ষণ পরীক্ষা | নির্বাচন করুন “FRE/SARA” | রিপোর্ট # বিভাগে, লিখুন “FRE” |
একটি গার্হস্থ্য হিংসার রিপোর্ট | “ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি পরিষেবা অফিস -এ অন্যান্য” নির্বাচন করুন | আপনাকে অবশ্যই এই নথিটি OVS-এ জমা দিতে হবে। |
একটি CPS নির্দেশকারী রিপোর্ট | “ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি পরিষেবা অফিস -এ অন্যান্য” নির্বাচন করুন | আপনাকে অবশ্যই এই নথিটি OVS-এ জমা দিতে হবে। |
একটি OTDA/DCJS নিশ্চিতকরণ চিঠি | "NYS-এর অস্থায়ী ও প্রতিবন্ধী সহায়তা অফিস " বা “ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি পরিষেবা অফিস -এ অন্যান্য” নির্বাচন করুন | আপনাকে অবশ্যই এই নথিটি OVS-এ জমা দিতে হবে। আপনার যদি এই নথি থাকে, আপনি ব্যক্তিগত আঘাতের দাবির জন্য আবেদন করতে পারেন। |
একটি পুলিশ রিপোর্ট আছে কিন্তু আপনার এজেন্সি তালিকাভুক্ত নয় | “ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি পরিষেবা অফিস -এ অন্যান্য” নির্বাচন করুন | আপনাকে অবশ্যই এই নথিটি OVS-এ জমা দিতে হবে। |
- আপনার দাবির সাথে আপনার পুলিশ রিপোর্ট বা অন্যান্য যোগ্যতার নথির একটি অনুলিপি জমা দিন।
- আপনি "আপনার নিজের ভাষায় অপরাধের বর্ণনা দিন" বিভাগে অথবা একটি পৃথক নথিতে অতিরিক্ত তথ্য প্রদান করতে পারেন যা আপনি আপনার দাবিতে সংযুক্ত করতে পারেন।
দ্রষ্টব্য:
- আবেদনকারীদের করা সবচেয়ে বড় ভুল গুলির মধ্যে একটি হল- ভুল দাবি দাখিল করা। “এই অপরাধের কারণে ______________ ক্ষতিগ্রস্ত হয়েছেন”প্রশ্নের সঠিকভাবে উত্তর দিয়েছেন কিনা অনুগ্রহ করে নিশ্চিত করুন।
- আপনি উপরোক্ত প্রশ্নের একটি উত্তর নির্বাচন করে নিলে, প্রতিটি পৃষ্ঠার উপরে দাবির ধরণ দেখা যাবে। আপনি কোন দাবির জন্য আবেদন করছেন তার উপর নির্ভর করে আপনার কাছে বিভিন্ন পৃষ্ঠায় অ্যাক্সেস থাকবে।
- অপরাধের বর্ণনা দেওয়া এবং আপনার সাথে কী ঘটেছে তা আবার ব্যাখ্যা করা হয়তো আপনার মনে আঘাত দিতে পারে। মনে রাখবেন, আপনি অপরাধ রিপোর্ট উল্লেখ করতে পারেন, আপনার বক্তব্য সংক্ষিপ্ত রাখতে পারেন এবং একজন ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি সহায়তা কর্মসূচী থেকে সাহায্য চাইতে পারেন।
- ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি যে অপরাধের সম্মুখীন হয়েছে তার ব্যাখ্যা দিতে আপনার পুলিশ রিপোর্ট বা অন্যান্য ফৌজদারি বিচারের নথি উল্লেখ করুন।
- এটি একটি "গার্হস্থ্য হিংসার অপরাধ" যদি ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি এবং সন্দেহভাজন ব্যক্তি
- সম্পর্কিত হন
- বিবাহিত হন বা একে অপরকে ডেট করছেন
- বিবাহিত হন বা একে অপরকে ডেট করছিলেন
- একটি শিশু আছে
- পুলিশ রিপোর্ট বা OTDA/DCJS চিঠি সহ মানব পাচারের শিকার হওয়া ব্যক্তিদের ব্যক্তিগত আঘাতের দাবির জন্য আবেদন করতে হবে। কারণ এই আঘাত সহজেই অনুমান করা যায়।
- ঘৃণাসূচক অপরাধ হল একটি পক্ষপাতদুষ্ট অপরাধ (যেমন লিঙ্গ, জাতি, যৌন অভিযোজন, ধর্ম, বয়স, অক্ষমতা, দেশীয় উৎপত্তি, ইত্যাদি কারণে)।
- যদি আপনি অপরাধটি ঘৃণামূলক অপরাধ কিনা নিশ্চিত না হন তাহলে অজানা নির্বাচন করুন।
- ব্যক্তিগত আঘাতের দাবির জন্য আঘাতের ধারাবাহিকতা এবং চিকিৎসার নথির প্রয়োজন রয়েছে।
- অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তির দাবির জন্য হারানো বা ক্ষতিগ্রস্ত সম্পত্তির মূল রসিদ বা প্রতিস্থাপন খরচ দেখানোর প্রয়োজন হবে।
- যদি অপরাধের তারিখ এবং এই দাবিটি দাখিলের তারিখের মধ্যে 7 দিনের বেশি ব্যবধান থাকে, তাহলে আপনাকে বিলম্বের কারণ ব্যাখ্যা করতে হবে।
- যদি অপরাধের তারিখ এবং এই দাবিটি দাখিলের তারিখের মধ্যে এক বছরের বেশি ব্যবধান থাকে, তাহলে আপনাকে বিলম্বের কারণ ব্যাখ্যা করতে হবে।
সন্দেহভাজন ব্যক্তি সম্পর্কিত পৃষ্ঠা
আপনি যদি সন্দেহভাজন ব্যক্তির নাম না জানেন বা এই অপরাধের জন্য সন্দেহভাজনকে গ্রেপ্তার বা বিচার না করা হয় তাহলেও এই পৃষ্ঠাটি পূরণ করুন।
দ্রষ্টব্য:
আপনি ফৌজদারি আদালতে সন্দেহভাজন ব্যক্তির কাছ থেকে ক্ষতিপূরণ পেলে, আপনি আগে OVS থেকে যদি কিছু ক্ষতিপূরণ পেয়ে থাকেন তা ফেরত দিতে হবে।
ব্যয় সংক্রান্ত পৃষ্ঠা
এই অপরাধের সাথে সম্পর্কিত ব্যয় নির্দেশ করুন।
দ্রষ্টব্য:
- “DV আশ্রয়স্থল” নির্দেশ করে যে আপনি গার্হস্থ্য হিংসা সম্পর্কিত আশ্রয়ে থাকার ক্ষেত্রে আর্থিকভাবে অক্ষম হয়ে পড়েছেন।
- ব্যয় প্রমাণের জন্য আপনার মূল রসিদ লাগবে।
- ক্ষতিপূরণের জন্য OVS আপনাকে একটি নির্দিষ্ট সর্বোচ্চ পরিমাণ প্রদান করতে পারে।
অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তি সম্পর্কিত পৃষ্ঠা
দ্রষ্টব্য:
- আপনি আপনার বাড়ির মালিক/ভাড়াটে বা অটো-ইনসিওরেন্সের নাম, পলিসি নম্বর এবং কেটে নেওয়ার বিষয়গুলি ছাড়াই আপনার দাবি জমা দিতে পারেন, কিন্তু আপনাকে পরে এটি জমা দিতে বলা হবে।
- আপনাকে হারিয়ে যাওয়া বা ক্ষতিগ্রস্ত আইটেমের মূল রসিদ, অথবা এই আইটেমগুলি প্রতিস্থাপনের জন্য ব্যয় করা অর্থের রসিদ চাওয়া হবে।
- ক্ষতিপূরণের জন্য OVS আপনাকে একটি নির্দিষ্ট সর্বোচ্চ পরিমাণ প্রদান করতে পারে। নগদ ক্ষতির জন্য সর্বোচ্চ অনুমোদনের পরিমাণ $100, এবং অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তি ক্ষতির জন্য সর্বোচ্চ অনুমোদনের পরিমাণ $500।
হারানো মজুরি সম্পর্কিত পৃষ্ঠা
আপনার ব্যক্তিগত আঘাত সম্পর্কিত দাবি থাকলেই কেবলমাত্র এই পৃষ্ঠাটি সম্পূর্ণ করতে বলা হবে। আপনি অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তির দাবি দাখিল করে থাকলে এই পৃষ্ঠাটি অ্যাক্সেস করতে পারবেন না।
প্রয়োজনীয় তথ্য:
✓ নিয়োগকারীর তথ্য
✓ চিকিৎসকের যোগাযোগের তথ্য যিনি প্রত্যয়িত করেছেন যে অপরাধের পরে আপনি কাজে ফিরতে পারেননি
✓ যেকোনো বীমা কোম্পানির নাম এবং পলিসি/আইডি # যা কর্মক্ষেত্রে আপনার হারানো সময় কভার করতে পারে
- বেকারত্ব বীমা
- প্রতিবন্ধী বীমা
- পেনশন পরিকল্পনা
- কর্মীদের ক্ষতিপূরণ
- অন্যান্য বীমা
- সামাজিক সুরক্ষা সুবিধা
- SSI সুবিধা
দ্রষ্টব্য:
- যদি ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি বা অ-প্রাপ্তবয়স্ক কারোর পিতা-মাতা স্ব-নিযুক্ত হন, তাহলে আপনাকে অবশ্যই আপনার আবেদনের সাথে গত বছরের ফেডারেল ট্যাক্স রিটার্ন এবং সময়সূচী জমা দিতে হবে।
- আপনি হারানো মজুরির জন্য প্রতিদান পেতে চাইলে আপনাকে অবশ্যই OVS কে আপনার নিয়োগকর্তার সাথে যোগাযোগ করতে দিতে হবে এবং নিয়োগকর্তার তথ্য পূরণ করতে হবে।
- আপনার একটি চিকিৎসকের চিঠির প্রয়োজন হবে যা প্রত্যয়িত করবে অপরাধের ফলে ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি কর্মক্ষেত্রে ফিরে আসতে পারে নি। যে সময়ে ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তি কাজ করত পারে নি চিঠিতে সেই তারিখের পরিসরও উল্লেখ করা উচিত।
- মৃত্যু সম্পর্কিত দাবিতে অবলম্বন হারিয়ে ফেলার ক্ষেত্রে, আপনাকে অবশ্যই:
- মৃত ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তির আয় প্রমাণকারী নথি প্রদান করতে হবে (যেমন OVS কর্মসংস্থান প্রশ্নপত্র, অথবা স্ব-নিযুক্ত বা ব্যবসার মালিক হলে ফেডারেল ট্যাক্স রিটার্ন),
- মৃত ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তির উপর আপনার নির্ভরতার প্রমাণ প্রদান করতে হবে (যেমন বিয়ের লাইসেন্স, জন্ম শংসাপত্র, প্রধান অবলম্বন হওয়ার প্রামাণ্য নথি), এবং
- যেকোনো প্রতিদানের বিষয়ে জানান (যেমন সামাজিক সুরক্ষা (social security)/পরিপূরক আয়ের সিদ্ধান্ত (supplemental income decisions), কর্মীদের ক্ষতিপূরণ সিদ্ধান্ত ( workers’ compensation decision), পেনশন, নিয়োগকর্তা/ইউনিয়ন সুবিধা (employer/union benefit), ছুটি সংক্রান্ত জমা (leave accruals))
কবরস্থ করার খরচ সংক্রান্ত পৃষ্ঠা
আপনার দাবিটি যদি মৃত্যু সম্পর্কিত হয় এবং যদি আপনার কোনো কবরস্থ করার খরচ থাকে তবেই কেবল আপনাকে এই পৃষ্ঠাটি পূরণ করতে বলা হবে।
প্রদানকারী সংক্রান্ত পৃষ্ঠা
আপনার ব্যক্তিগত আঘাত সম্পর্কিত দাবি থাকলেই কেবলমাত্র এই পৃষ্ঠাটি সম্পূর্ণ করতে বলা হবে। আপনি অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তির দাবি দাখিল করে থাকলে এই পৃষ্ঠাটি অ্যাক্সেস করতে পারবেন না।
যদি আপনি আহত হন এবং চিকিৎসার প্রয়োজন হয় তবে এই পৃষ্ঠাটি সম্পূর্ণ করুন।
দ্রষ্টব্য:
- যদিও এটি পোর্টালের প্রয়োজনীয় ক্ষেত্র নয়, তবুও যদি আপনার চিকিৎসা প্রয়োজন হয়েছিল,তাহলে আপনার সেই প্রদানকারীদের তালিকা দিন। আবেদনের সময়ে আপনার কাছে চিকিৎসা করা চিকিৎসকের নাম এবং ঠিকানা হাতের কাছে না থাকলে OVS এই তথ্যের জন্য পরে আপনার সাথে যোগাযোগ করবে।
- প্রতিদানের খরচ পাওয়ার জন্য যেসকল নথির প্রয়োজন রয়েছে,তা হল:
- প্রদানকারীর দ্বারা পূরণ করা চিকিৎসার রেকর্ড এবং চিকিৎসকের নোট যা সরাসরি OVS-এ পাঠানো হয়েছে,
- প্রদানকারীর দ্বারা পূরণ করা মানসিক চিকিৎসার রেকর্ড যা সরাসরি OVS-এ পাঠানো হয়েছে,
- আইটেম অনুসারে বিল
- পেমেন্টের রসিদ এবং
- প্রযোজ্য হলে, দাবিদারের বীমা থেকে প্রাপ্ত সুবিধার ব্যাখ্যা (explanation of benefits-EOB)
নির্ভরশীল ব্যক্তিবর্গ সংক্রান্ত পৃষ্ঠা
আপনার ব্যক্তিগত আঘাত সম্পর্কিত দাবি থাকলেই কেবলমাত্র এই পৃষ্ঠাটি সম্পূর্ণ করতে বলা হবে। আপনি অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তির দাবি দাখিল করে থাকলে এই পৃষ্ঠাটি অ্যাক্সেস করতে পারবেন না।
আপনি যদি নির্ভরশীল ব্যক্তির জন্য ক্ষতিপূরণের অনুরোধ করেন তবেই কেবল এই পৃষ্ঠাটি সম্পূর্ণ করুন।
প্রয়োজনীয় তথ্য:
✓ আপনার ওপর নির্ভরশীল সমস্ত ব্যক্তিদের সামাজিক সুরক্ষা নম্বর (যারা আপনার অবলম্বনের ওপর নির্ভর করে)
দ্রষ্টব্য:
- • আপনার ওপর নির্ভরশীল ব্যক্তিদের সামাজিক সুরক্ষা নম্বর না থাকলেও আপনি আবেদন করতে পারেন।
কাউন্সেলিং সংক্রান্ত পৃষ্ঠা
আপনার ব্যক্তিগত আঘাত সম্পর্কিত দাবি থাকলেই কেবলমাত্র এই পৃষ্ঠাটি সম্পূর্ণ করতে বলা হবে। আপনি অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তির দাবি দাখিল করে থাকলে এই পৃষ্ঠাটি অ্যাক্সেস করতে পারবেন না।
এই দাবিটিতে তালিকাভুক্ত নির্ভরশীল ব্যক্তি যদি অপরাধের কারণে কাউন্সেলিং করে থাকেন তবেই এই পৃষ্ঠাটি সম্পূর্ণ করুন।
প্রয়োজনীয় তথ্য:
✓ বীমা কোম্পানির নাম এবং পলিসি বা আইডি নম্বর
✓ কাউন্সেলারের নাম
দ্রষ্টব্য:
কাউন্সেলিং-এর খরচ পাওয়ার জন্য যেসকল নথির প্রয়োজন রয়েছে,তা হল:
- প্রদানকারীর দ্বারা পূরণ করা মানসিক চিকিৎসার রেকর্ড যা সরাসরি OVS-এ পাঠানো হয়েছে,
- আইটেম অনুসারে কাউন্সেলিং-এর বিল
- পেমেন্টের রসিদ এবং
- প্রযোজ্য হলে, দাবিদারের বীমা থেকে প্রাপ্ত সুবিধার ব্যাখ্যা (explanation of benefits-EOB)
বীমা সংক্রান্ত পৃষ্ঠা
আপনার ব্যক্তিগত আঘাত সম্পর্কিত দাবি থাকলেই কেবলমাত্র এই পৃষ্ঠাটি সম্পূর্ণ করতে বলা হবে। আপনি অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তির দাবি দাখিল করে থাকলে এই পৃষ্ঠাটি অ্যাক্সেস করতে পারবেন না।
প্রয়োজনীয় তথ্য:
✓ বীমা কোম্পানির নাম এবং পলিসি বা আইডি নম্বর
- প্রধান বীমা
- প্রধান চিকিৎসা বীমা
- অন্যান্য বীমা (একত্রিত, চক্ষু, দাঁত সংক্রান্ত)
- মেডিকেয়ার
- মেডিকেইড
- কর্মীদের ক্ষতিপূরণ
- অটো-ইনসিওরেন্স
- অন্যান্য বীমা
দ্রষ্টব্য:
- প্রতিটি বীমা সংক্রান্ত প্রশ্নে হ্যাঁ বা না-তে উত্তর দেওয়া প্রয়োজন।
- আপনি যদি বাড়ির মালিক, ভাড়া, বা অটো-ইনসিওরেন্স কোম্পানির নাম, পলিসি নম্বর, বা কেটে নেওয়ার বিষয়গুলি ছাড়াই আপনার আবেদন জমা দেন, তাহলে OVS এগুলি পরে জিজ্ঞাসা করবে।
মৃত্যুজনিত সুবিধা সংক্রান্ত পৃষ্ঠা
এই পৃষ্ঠাটি সম্পূর্ণ করার জন্য প্রয়োজনীয় তথ্য:
✓ জীবন বীমা কোম্পানির নাম, পলিসি বা আইডি নম্বর, ঠিকানা এবং ফোন নম্বর
✓ অন্যান্য কভারেজ দেওয়া কোম্পানির নাম, পলিসি বা আইডি নম্বর, ঠিকানা এবং ফোন নম্বর
✓ পেনশন পরিকল্পনা
✓ অন্যান্য বীমা
✓ মেডিকেইড
✓ কর্মীদের ক্ষতিপূরণ
মৃত্যু সম্পর্কিত দাবির জন্য প্রয়োজনীয় নথির মধ্যে রয়েছে:
✓ অপরাধ বিচার সংস্থা রিপোর্ট
✓ গোয়েন্দাদের যোগাযোগের তথ্য বা DA অফিসের তথ্য, এবং
✓ মৃত্যু শংসাপত্রের অনুলিপি
দ্রষ্টব্য:
- মৃত্যু যানবাহন সম্পর্কিত হলে, আপনাকে অবশ্যই বীমা পৃষ্ঠা এবং মৃত্যুজনিত সুবিধা পৃষ্ঠা উভয় ক্ষেত্রেই অটো-ইনসিওরেন্স তথ্য দিতে হবে। অনুগ্রহ করে নো ফল্ট/MVAIC (NY রাজ্যে মোটরযান দুর্ঘটনা ক্ষতিপূরণ কর্পোরেশন) অন্তর্ভুক্ত করবেন। বীমা তথ্য "অন্যান্য বীমা" বিভাগে বা মৃত্যুজনিত সুবিধা পৃষ্ঠায় থাকা "যদি অন্য কোনো বীমা বা মৃত্যুজনিত সুবিধা থাকে,তাহলে এখানে তালিকাভুক্ত করুন" -এ দেওয়া যেতে পারে।
- দাবিদার অবলম্বন হারানোর* ফলে সৃষ্ট দুরবস্থার জন্য এবং অন্ত্যেষ্টিক্রিয়া খরচের জন্য জরুরীভিত্তিক অনুমোদন পাওয়ার যোগ্য হতে পারে।
*মৃত্যু সম্পর্কিত দাবিতে অবলম্বন হারিয়ে ফেলার ক্ষেত্রে, আপনাকে অবশ্যই:
- মৃত ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তির আয় প্রমাণকারী নথি প্রদান করতে হবে (যেমন OVS কর্মসংস্থান প্রশ্নপত্র, অথবা স্ব-নিযুক্ত বা ব্যবসার মালিক হলে ফেডারেল ট্যাক্স রিটার্ন),
- মৃত ক্ষতিগ্রস্ত ব্যক্তির উপর আপনার নির্ভরতার প্রমাণ প্রদান করতে হবে (যেমন বিয়ের লাইসেন্স, জন্ম শংসাপত্র, প্রধান অবলম্বন হওয়ার প্রামাণ্য নথি), এবং
- যেকোনো প্রতিদানের বিষয়ে জানান (যেমন সামাজিক সুরক্ষা (social security)/পরিপূরক আয়ের সিদ্ধান্ত (supplemental income decisions), কর্মীদের ক্ষতিপূরণ সিদ্ধান্ত ( workers’ compensation decision), পেনশন, নিয়োগকর্তা/ইউনিয়ন সুবিধা (employer/union benefit), ছুটি সংক্রান্ত জমা (leave accruals))
আর্থিক পরিস্থিতি সংক্রান্ত পৃষ্ঠা
আপনার ব্যক্তিগত আঘাত সম্পর্কিত দাবি থাকলেই কেবলমাত্র এই পৃষ্ঠাটি সম্পূর্ণ করতে বলা হবে। আপনি অপরিহার্য ব্যক্তিগত সম্পত্তির দাবি দাখিল করে থাকলে এই পৃষ্ঠাটি অ্যাক্সেস করতে পারবেন না।
আপনাকে এই পৃষ্ঠার সমস্ত বিভাগ সম্পূর্ণ করতে হবে। এই পৃষ্ঠাটি সম্পূর্ণ না করে আপনার আবেদন জমা দেওয়া যাবে না। আপনি "সম্পত্তি" ক্ষেত্রে "0" দিতে পারেন।
প্রয়োজনীয় তথ্য:
✓ নির্ভরশীল ব্যক্তিবর্গের সংখ্যা
✓ সমস্ত আয়ের উৎস থেকে প্রাপ্ত বার্ষিক আয়ের মোট পরিমাণ
✓ সম্পত্তি
- সঞ্চয়সঞ্চয়, স্টক, বন্ড
- স্থাবর সম্পত্তি
- জীবন বীমা থেকে প্রাপ্ত রাশি
- অন্যান্য
✓ দেনা
- বন্ধক
- ঋণ
- অন্যান্য
ব্যক্তিগত আইনজীবী সংক্রান্ত পৃষ্ঠা
দ্রষ্টব্য:
- যদি একজন আইনজীবী আপনাকে এই দাবিটি দাখিল করতে সাহায্য করে অথবা অপরাধ সম্পর্কিত একটি দেওয়ানী মামলায় আপনার প্রতিনিধিত্ব করে তবে এই পৃষ্ঠাটি সম্পূর্ণ করুন।
- ফৌজদারি মামলার বিচারকারী জেলা আইনজীবী বা সহকারী জেলা আইনজীবীর নাম অন্তর্ভুক্ত করবেন না।
- আপনি যদি সন্দেহভাজন ব্যক্তির বিরুদ্ধে দেওয়ানি আদালতে মামলা করার পর তার কাছ থেকে আর্থিক ক্ষতিপূরণ পান, তাহলে আপনি তাদের কাছ থেকে প্রাপ্ত ক্ষতিপূরণ OVS-এ শোধ করবেন বলে আশা করা হবে।
প্রতিনিধি সংক্রান্ত পৃষ্ঠা
আপনি আপনার দাবির বিষয়ে কাউকে OVS- এর সাথে কথা বলার অনুমতি দিতে পারেন। এই ব্যক্তি হলেন একজন "অনুমোদিত প্রতিনিধি"। একজন আইনজীবী, অ্যাটর্নি বা পরিবারের সদস্য একজন অনুমোদিত প্রতিনিধি হতে পারেন।
দ্রষ্টব্য:
- • এই দাবির বিষয়ে OVS শুধুমাত্র অনুমোদিত ব্যক্তিদের সাথেই কথা বলবে।