ခံရသူ စာမျက်နှာ

လိုအပ်သော အချက်အလက်များ-

✓ အမည်

✓ မွေးနေ့

✓ လူမှုဖူလုံရေးနံပါတ်

• မှတ်ချက်- သင့်တွင် SSN မရှိပါက သင်ရွေးနိုင်သည့် အကွက်တစ်ခု ရှိပါသည်။

✓ စာပို့လိပ်စာ

• မှတ်ချက်- ၎င်းသည် တရားဝင် USPS စာတိုက်လိပ်စာ ဖြစ်ရပါမည်။ သင့်လိပ်စာနှင့် စာပို့ကုဒ်၏ အမည်ကို မှန်ကန်စွာ ထည့်သွင်းထားကြောင်း သေချာပါစေ။ လိပ်စာမှားယွင်းနေပါက၊ သင့်အား ငွေတောင်းခံလွှာကို တရားဝင် တင်ပြခြင်းမှ ဟန့်တားနိုင်ပါသည်။

မှတ်ချက်-

• သင်က ခံရသူဖြစ်လျှင် တောင်းဆိုသူ စာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ရန် မလိုအပ်ပါ။
• စကားပြန်ကို ဤနေရာတွင် သင်တောင်းဆိုနိုင်ပါသည်။
• သင်သည် လျှောက်လွှာကို ဖြည့်စွက်ရာတွင် ခံရသူကို ကူညီနေသည့် ရှေ့နေတစ်ဦးဖြစ်ပါက၊ “သင်က ခံရသူလား” ဆိုသည့် မေးခွန်းကို “မှန်” ဟု ဖြေဆိုလိုက်ပါ။
• မှတ်တမ်းမှတ်ရာမရှိသော ကျူးလွန်မှု ခံရသူများကလည်း နစ်နာကြေးအတွက် သတ်မှတ်ချက်မီနိုင်ပါသည်။

ကျူးလွန်မှု စာမျက်နှာ

လိုအပ်သော အချက်အလက်များ-

✓ တောင်းခံမှု အမျိုးအစား

✓ ကျူးလွန်မှု အစီရင်ခံစာ #

✓ ကျူးလွန်မှုကို အစီရင်ခံတင်ပြခဲ့သည် ရဲဌာန သို့မဟုတ် ရာဇဝတ်မှုဆိုင်ရာ တရားစီရင်ရေး အေဂျင်စီ

✓ ကျူးလွန်မှု ဖြစ်ပျက်ခဲ့သည့် ကောင်တီ

✓ ကျူးလွန်သည့် ရက်စွဲ

✓ ကျူးလွန်မှုကို အစီရင်ခံတင်ပြခဲ့သည့် ရက်စွဲ

✓ ကျူးလွန်သည့် ရက်စွဲနှင့် သတင်းပို့တိုင်ကြားခဲ့သည့် ရက်စွဲကြားတွင် 7 ရက်ထက် ပိုနေပါက ရှင်းလင်းချက်

✓ ကျူးလွန်မှု ရက်စွဲနှင့် ဤတောင်းခံမှုကို ဖြည့်စွက်သည့် ရက်စွဲကြား တစ်နှစ်ထက်ပိုနေပါက ရှင်းလင်းချက်

✓ ကျူးလွန်မှု၏ ဖော်ပြချက်

“ဤကျူးလွန်မှုကြောင့် ခံရသူ ______________ ” မေးခွန်းကို ဖြေဆိုခြင်း။

“ဤကျူးလွန်မှုကြောင့် ခံရသူသည် ______________ ” မေးခွန်းကို သင်ဖြေဆိုပုံက သင်လျှောက်ထားရမည့် ငွေတောင်းခံမှု အမျိုးအစားကို ဆုံးဖြတ်ပေးပါမည်။

OVS ခံရသူ နစ်နာကြေး ငွေတောင်းခံမှုများ၏ အမျိုးအစားသုံးခု ရှိပါသည်-

• သေဆုံးမှုဆိုင်ရာ ငွေတောင်းခံမှုများ
• အခြေခံကျသော ကိုယ်ပိုင် အိုးအိမ် ငွေတောင်းခံမှုများ
• တစ်ကိုယ်ရေ ထိခိုက်ဒဏ်ရာ ငွေတောင်းခံမှုများ

သင်ပြုလုပ်သည့် ငွေတောင်းခံမှု အမျိုးအစားပေါ် အခြေခံ၍ နစ်နာကြေးများ၏ အမျိုးအစားအမျိုးမျိုးအတွက် သင်သတ်မှတ်ချက်မီပါသည်။

၎င်းက ရှင်းလင်းလွယ်ကူသည်ဟု ထင်ရသော်လည်း၊ မေးခွန်းအတွက် အဖြေမှန်သိရန်မှာ ရှုပ်ထွေးပါသည်။ ဥပမာ၊ ခံရသူက ရုပ်ပိုင်းဆိုင်ရာ ဒဏ်ရာမရခဲ့လျှင်ပင်၊ ၎င်းတို့က အချို့သော အကြောင်းရင်းများပေါ် အခြေခံ၍ တစ်ကိုယ်ရေ ထိခိုက်ဒဏ်ရာ ငွေတောင်းခံမှုအတွက် သတ်မှတ်ချက်မီနေဆဲ ဖြစ်နိုင်ပါသည်။

သင်သတ်မှတ်ချက်မီသည့် ငွေတောင်းခံမှု အမျိုးအစားကို ဆုံးဖြတ်ရာတွင် အကူအညီဖြစ်ရန်အတွက်-

သင်လျှောက်ထားသင့်သည့် ငွေတောင်းခံမှု အမျိုးအစားအတွက် သင့်ကို ကူညီဆုံးဖြတ်ပေးမည့် OVS Compensation Training Series) OVS နစ်နာကြေး သင်တန်း အခန်းဆက်များ)  ဗီဒီယိုများကို “တစ်ကိုယ်ရေ ထိခိုက်ဒဏ်ရာ ငွေတောင်းခံမှုများ” နှင့် “အခြေခံကျသော ကိုယ်ပိုင် အိုးအိမ် ငွေတောင်းခံမှုများ” တွင် မြင်တွေ့နိုင်ပါသည်။

သင့်အတွက် အရည်အချင်းမီသည့် ငွေတောင်းခံမှုအမျိုးအစားကို သင်သိရှိသည်နှင့်တစ်ပြိုင်နက်၊ အောက်ပါမေးခွန်းကို တိကျစွာ ဖြေဆိုရန်မှာ အရေးကြီးပါသည်-

       “ကျူးလွန်မှုကြောင့် ခံရသူ _________________။”

ရွေးချယ်ရန်-

• သင်က အခြေခံ ကိုယ်ပိုင် အိုးအိမ် တောင်းခံမှု အတွက် လျှောက်ထားနေပါက “အခြေခံ ကိုယ်ပိုင် အိုးအိမ် ဆုံးရှုံးခဲ့သည်” ကို ရွေးချယ်ပါ။
• သင်က တစ်ကိုယ်ရေ ထိခိုက်ဒဏ်ရာ တောင်းခံမှု အတွက် လျှောက်ထားပါက “ဒဏ်ရာရခဲ့သည်” ကို ရွေးချယ်ပါ။
• သေဆုံးမှုဆိုင်ရာ ငွေတောင်းခံမှု အတွက် လျှောက်ထားနေပါက “သေဆုံးခဲ့သည်” ကို ရွေးချယ်ပါ။

သင့်တွင် ရဲအစီရင်ခံစာ မရှိသော်လည်း နောက်ထပ် အရည်အချင်းမီသော စာရွက်စာတမ်း ရှိပါက လုပ်ရမည့်အရာများ-

• သင့်တောင်းခံမှုနှင့်အတူ သင်၏ ရဲဌာန အစီရင်ခံစာ သို့မဟုတ် အခြား အရည်အချင်းမီသော စာရွက်စာတမ်း၏ မိတ္တူကို တင်ပြပါ။
• “ကျူးလွန်မှုကို သင့်ကိုယ်ပိုင် စကားလုံးများဖြင့် ဖော်ပြပါ” အပိုင်းတွင် သို့မဟုတ် သင့်တောင်းခံမှုနှင့်အတူ ပူးတွဲနိုင်သည့် သီးခြားစာရွက်စာတမ်းတွင် ထပ်ဆောင်း အချက်အလက်များကို သင်ဖော်ပြပေးနိုင်ပါသည်။

မှတ်ချက်-

• လျှောက်လွှာတင်သူများ ပြုလုပ်သည့် အကြီးဆုံးအမှားတစ်ခုသည် မှားယွင်းသော ငွေတောင်းခံမှုအတွက် ဖြည့်စွက်ခြင်း ဖြစ်ပါသည်။ “ကျူးလွန်မှု၏ ရလဒ်အဖြစ် ခံရသူသည် ___________” မေးခွန်းကို မှန်ကန်စွာ သေချာဖြေဆိုပေးပါ။
• အထက်ပါ မေးခွန်းအတွက် အဖြေတစ်ခုကို သင်ရွေးချယ်လိုက်သည်နှင့်၊ တောင်းခံမှု အမျိုးအစားက စာမျက်နှာတစ်ခုစီ၏ အပေါ်တွင် ပေါ်လာပါမည်။ သင်လျှောက်ထားသည့် တောင်းခံမှု အမျိုးအစားပေါ် မူတည်၍၊ စာမျက်နှာအမျိုးမျိုးကို သင်ဝင်ကြည့်နိုင်ပါမည်။
• ကျူးလွန်မှုကို ဖော်ပြခြင်းနှင့် သင့်အပေါ်တွင် ထပ်မံဖြစ်ပျက်ခဲ့သည့်အရာကို ရှင်းပြခြင်းက စိတ်ဒဏ်ရာရစေနိုင်ပါသည်။ ကျူးလွန်မှု အစီရင်ခံစာကို ကိုးကားနိုင်သည်၊ သင့်ထွက်ဆိုချက် အကျဉ်းကို သိမ်းဆည်းနိုင်သည်၊ ထို့အပြင်  victim assistance program) ခံရသူ အထောက်အပံ့ ပရိုဂရမ်) မှ အကူအညီတောင်းခံနိုင်သည်ကို မမေ့ပါနှင့်။
• ခံရသူ ကြုံတွေ့ခဲ့ရသည့် ကျူးလွန်မှုကို ဖြေဆိုရန် သင်၏ ရဲဌာန အစီရင်ခံစာ သို့မဟုတ် အခြား တရားမျှတမှု စာရွက်စာတမ်းကို ကိုးကားပါ။
• ခံရသူနှင့် သံသယရှိသူက အောက်ပါအခြေအနေတွင်ရှိနေလျှင် ၎င်းမှာ “အိမ်တွင်း အကြမ်းဖက်သော ကျူးလွန်မှု” ဖြစ်ပါသည်-
  • ဆွေးမျိုးတော်စပ်နေသည်
  • အိမ်ထောင်ပြုထားသူ သို့မဟုတ် ချိန်းတွေ့နေသူ ဖြစ်သည်
  • အိမ်ထောင်ကျထားခဲ့သည့် သို့မဟုတ် ချိန်းတွေ့ခဲ့သူ ဖြစ်သည်
  • နှစ်ဦးစလုံးနှင့်ဆိုင်သည့် ကလေးတစ်ဦးရှိသည်
• ရဲဌာန အစီရင်ခံစာနှင့်အတူ လူကုန်ကူးမှု ခံရသူများ သို့မဟုတ် OTDA/DCJS စာလွှာကို တစ်ကိုယ်ရေ ထိခိုက်ဒဏ်ရာ ငွေတောင်းခံမှုအတွက် လျှောက်ထားရပါမည်။ ၎င်းမှာ ထိခိုက်ဒဏ်ရာရှိထားသည်ဟု မှန်းဆသောကြောင့် ဖြစ်သည်။
• မုန်တီး၍ ကျူးလွန်မှုသည် (လိင်အမျိုးအစား၊ လူမျိုး၊ လိင်စိတ်တိမ်းညွတ်မှု၊ ဘာသာရေး၊ အသက်၊ မသန်စွမ်းမှု၊ နိုင်ငံသားဇစ်မြစ်၊ အစရှိသည်တို့ ကဲ့သို့) ဘက်လိုက်မှုက စေ့ဆော်လိုက်သည့် ကျူးလွန်မှု ဖြစ်သည်။
• ကျူးလွန်မှုမှာ မုန်းတီး၍ ကျူးလွန်မှု ဟုတ်၊ မဟုတ် သင်သေချာမသိပါက၊ မသိသောကို ရွေးပါ။
• တစ်ကိုယ်ရေ ထိခိုက်ဒဏ်ရာ တောင်းခံမှုများသည် ခံခဲ့ရသည့် ထိခိုက်ဒဏ်ရာအပြင် ပေးအပ်ခဲ့သည့် ကုသမှု၏ မှတ်တမ်းမှတ်ရာကိုပါ လိုအပ်ပါမည်။
• အခြေခံကျသော ကိုယ်ပိုင် အိုးအိမ် ငွေတောင်းခံမှုများသည် ပျောက်ဆုံး သို့မဟုတ် ထိခိုက်နစ်နာသော အိုးအိမ် သို့မဟုတ် အစားထိုးမှု စရိတ်များ၏ မူရင်း ပြေစာများကို လက်ခံရရှိပါမည်။
• ကျူးလွန်သည့် ရက်စွဲနှင့် ဤတောင်းခံမှုကို ဖြည့်စွက်သည့် ရက်စွဲကြားတွင် 7 ရက်ကျော် ပြည့်သွားပါက၊ အကြောင်းရင်းကို သင်ရှင်းပြရပါမည်။

သံသယရှိသူ စာမျက်နှာ

သံသယရှိသူ၏ အမည်ကို သင်မသိလျှင်ပင် သို့မဟုတ် သံသယရှိသူ အဖမ်းခံထားရပါက သို့မဟုတ် ဤကျူးလွန်မှုအတွက် တရားစွဲဆိုခံရပါက ဤစာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ရပါမည်။

မှတ်ချက်-
ရာဇဝတ်မှုဆိုင်ရာ တရားရုံးတွင် သံသယရှိသူထံမှ ထိခိုက်မှုအတွက်လျော်ကြေးကို သင်လက်ခံရရှိပါက၊ သင်လက်ခံရရှိသည့် နစ်နာကြေးတိုင်းအတွက် OVS ကို သင်ပြန်လည်ပေးချေရပါမည်။

စရိတ်စကများ စာမျက်နှာ

ဤကျူးလွန်မှုနှင့် ပတ်သက်သည့် စရိတ်စကများကို ဖော်ပြပါ။.

မှတ်ချက်:

• “DV ခိုလှုံရာနေရာ” သည် အိမ်တွင်းအကြမ်းဖက်မှုဆိုင်ရာ ခိုလှုံရာနေရာတွင် နေထိုင်ခြင်းနှင့် ဆက်စပ်သော သင်၏ အိတ်စိုက် စရိတ်စကများကို ညွှန်ပြပါသည်။.
• စရိတ်စကများကို သက်သေပြရန် မူလပြေစာများကို သင်လက်ခံရရှိပါမည်။.
• OVS က နစ်နာကြေးအတွက် သင့်ကို ပေးနိုင်သည့် အများဆုံး ပမာဏ ရှိနိုင်ပါသည်။.

အခြေခံကျသော ကိုယ်ပိုင် အိုးအိမ် စာမျက်နှာ

မှတ်ချက်-

• သင်၏ အိမ်ပိုင်ရှင်/အိမ်ငှား သို့မဟုတ် ကားအာမခံ၏ အမည်များ၊ ပေါ်လစီအမှတ်များနှင့် နုတ်ယူငွေများ မပါဘဲ သင့်ငွေတောင်းခံမှုကို သင်တင်ပြနိုင်သော်လည်း ၎င်းတို့ကို နောက်ပိုင်းတွင် တောင်းဆိုပါမည်။
• ပျောက်ဆုံး သို့မဟုတ် ပျက်စီးသွားသော ပစ္စည်းများအတွက် မူရင်းပြေစာများ သို့မဟုတ် အဆိုပါပစ္စည်းများကို အစားထိုးရန် ပြေစာများကို တောင်းဆိုခံရပါမည်။
• OVS က နစ်နာကြေးအတွက် သင့်ကို ပေးနိုင်သည့် အများဆုံး ပမာဏတစ်ခု ရှိနိုင်ပါသည်။ ငွေသား ပျောက်ဆုံးမှုအတွက် အများဆုံးပေးအပ်မှုမှာ $100 ဖြစ်ပြီး အခြေခံကျသော ကိုယ်ပိုင် အိုးအိမ် ဆုံးရှုံးမှုအတွက် စုစုပေါင်း အများဆုံး ပေးငွေမှာ $500 ဖြစ်ပါသည်။

လုပ်အားခ ဆုံးရှုံးမှုများ စာမျက်နှာ

သင့်တောင်းခံမှုသည် တစ်ကိုယ်ရေ ထိခိုက်ဒဏ်ရာ တောင်းခံမှု ဖြစ်ပါက သင့်အား ဤစာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ခိုင်းပါမည်။ သင်က အခြေခံကျသော ကိုယ်ပိုင် အိုးအိမ် ငွေတောင်းခံမှုအတွက် ဖြည့်စွက်နေပါက ဤစာမျက်နှာကို သင်ဝင်ကြည့်နိုင်မည် မဟုတ်ပါ။

လိုအပ်သော အချက်အလက်များ-

✓ အလုပ်ရှင် အချက်အလက်များ

✓ ကျူးလွန်မှု ဖြစ်ပြီးနောက် သင်အလုပ်မလာနိုင်ကြောင်း ထောက်ခံသည့် ဆရာဝန်၏ ဆက်သွယ်ရန် အချက်အလက်

✓ အလုပ်တွင် သင်၏ ဆုံးရှုံးခဲ့ရသော အချိန်များကို ပြန်ပေးမည့် အာမခံ၏ အမည်နှင့် ပေါ်လစီ/id #

• အလုပ်လက်မဲ့ အာမခံ
• မသန်စွမ်းမှု အာမခံ
• ပင်စင် အစီအစဉ်
• အလုပ်သမား၏ နစ်နာကြေး
• အခြား အာမခံ
• လူမှုဖူလုံရေး အကျိုးခံစားခွင့်များ
• SSI အကျိုးခံစားခွင့်များ

မှတ်ချက်-

• အသက်မပြည့်သော ကလေး၏ ခံရသူ သို့မဟုတ် မိခင်သည် ကိုယ်ပိုင် အလုပ်လုပ်နေပါက၊ သင့်လျှောက်လွှာနှင့်အတူ နောက်ဆုံးနှစ်၏ ဖက်ဒရယ် အခွန် ပြန်အမ်းငွေများနှင့် အချိန်ဇယားများကို တင်ပြရမည်။
• ဆုံးရှုံးသွားသော လုပ်အားခများအတွက် နစ်နာကြေး ထုတ်ပေးစေလိုပါက၊ OVS အား သင့်အလုပ်ရှင်ထံသို့ ဆက်သွယ်ရန် ခွင့်ပြုရမည်ဖြစ်ပြီး အလုပ်ရှင် အချက်အလက်များကို ဖြည့်စွက်ရမည်။
• ခံရသူသည် ကျူးလွန်မှု၏ ရလဒ်အဖြစ် အလုပ်သို့ ပြန်မလာနိုင်ကြောင်း ထောက်ခံသည့် ဆရာဝန်၏ စာလွှာတစ်စောင်ကို သင်လိုအပ်ပါမည်။ စာလွှာသည် ခံရသူက အလုပ်မလုပ်နိုင်ခဲ့သည့် ရက်စွဲ အပိုင်းအခြားကိုလည်း ညွှန်ပြရမည်။
• သေဆုံးမှုဆိုင်ရာ ငွေတောင်းခံမှုဆိုင်ရာ အထောက်အပံ့ ဆုံးရှုံးမှုအတွက်၊ သင်လုပ်ရမည်မှာ-
  • ဆုံးပါးသွားသော ခံရသူ၏ ဝင်ငွေ (ကိုယ်ပိုင်အလုပ်ရှိသူ သို့မဟုတ် လုပ်ငန်းပိုင်ရှင် ဖြစ်ပါက OVS အလုပ်လက်မဲ့ စစ်တမ်းမေးခွန်းလွှာ သို့မဟုတ် ဖက်ဒရယ် အခွန် ပြန်အမ်းငွေကဲ့သို့) ကို ဖော်ပြနေသည့် မှတ်တမ်းမှတ်ရာကို ဖော်ပြပေးရမည်။
  • ဆုံးပါးသွားသော ခံရသူအပေါ် သင်မှီခိုနေရကြောင်း သက်သေအထောက်အထား (လက်ထပ်စာချုပ်၊ မွေးစာရင်း၊ အခြေခံအထောက်အပံ့ကို သက်သေပြရန် မှတ်တမ်းမှတ်ရာ ကဲ့သို့) ကို ဖော်ပြပေးရမည်၊ ထို့အပြင်
  • ပြန်ထုတ်ပေးငွေ (လူမှုဖူလုံရေး/အပိုဆောင်း ဝင်ငွေ ဆုံးဖြတ်ချက်များ၊ အလုပ်သမား၏ နစ်နာကြေး ဆုံးဖြတ်ချက်၊ ပင်စင်များ၊ အလုပ်ရှင်/သမဂ္ဂအကျိုးခံစားခွင့်၊ ခွင့်တိုးပွားလာမှုများ ကဲ့သို့) ကို ထုတ်ဖော်ပေးပါ

မြေမြှုပ်သင်္ဂြိုဟ်စရိတ်များ စာမျက်နှာ

သင့်တောင်းခံမှုမှာ သေဆုံးမှုဆိုင်ရာ ငွေတောင်းခံမှု ဖြစ်ပြီး သင့်တွင် မြေမြှုပ်သင်္ဂြိုဟ်စရိတ်များ ရှိခဲ့မှသာ ဤစာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ခိုင်းပါမည်။

ဝန်ဆောင်မှုပေးသူများ စာမျက်နှာ

သင့်တောင်းခံမှုသည် တစ်ကိုယ်ရေ ထိခိုက်ဒဏ်ရာ တောင်းခံမှု ဖြစ်ပါက သင့်အား ဤစာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ခိုင်းပါမည်။ သင်က အခြေခံကျသော ကိုယ်ပိုင် အိုးအိမ် ငွေတောင်းခံမှုအတွက် ဖြည့်စွက်နေပါက ဤစာမျက်နှာကို သင်ဝင်ကြည့်နိုင်မည် မဟုတ်ပါ။

သင်က ထိခိုက်ဒဏ်ရာရထားပြီး ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ကုသမှု လိုအပ်ပါက ဤစာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ပါ။

မှတ်ချက်-

• ပေါ်တယ်တွင် လိုအပ်သော နေရာလွတ် တစ်ခု မရှိသော်လည်း ကုသမှုခံယူခဲ့ပါက သင့်ဝန်ဆောင်မှုပေးသူများကို ဖော်ပြပါ။ လျှောက်လွှာတင်ချိန်တွင် သင့်ကို ကုသပေးခဲ့သည့် ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ကျွမ်းကျင်သူများ၏ အမည်များနှင့် လိပ်စာများ သင့်တွင် မရှိလျှင်ပင်၊ OVS သည် ဤအချက်အလက်များအတွက် နောက်ပိုင်းတွင် သင့်အား တောင်းဆိုလာပါမည်။
• စရိတ်စကများအတွက် ပြန်ထုတ်ပေးငွေဆိုင်ရာ လိုအပ်သော စာရွက်စာတမ်းများတွင် ပါဝင်သည်မှာ-
  • ဝန်ဆောင်မှုပေးသူက ဖြည့်စွက်ထားပြီး OVS ထံသို့ တိုက်ရိုက် ပေးပို့ခဲ့သည့် ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ မှတ်တမ်းများနှင့် ဆရာဝန်များ၏ မှတ်ချက်များ၊
  • ဝန်ဆောင်မှုပေးသူက ဖြည့်စွက်ခဲ့ပြီး OVS ထံသို့ တိုက်ရိုက်ပေးပို့ခဲ့သည့် ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ကျန်းမာရေး ကုသမှု အစီရင်ခံစာ
  • အမျိုးအစားခွဲခြားထားသော ငွေတောင်းခံလွှာများ
  • ငွေပေးချေမှု ပြေစာများနှင့်
  • သက်ဆိုင်ပါက၊ တောင်းဆိုသူ၏ အာမခံ ကုမ္ပဏီထံမှ အကျိုးခံစားခွင့်များ ရှင်းလင်းချက် (EOB)

မှီခိုသူများ စာမျက်နှာ

သင့်တောင်းခံမှုသည် တစ်ကိုယ်ရေ ထိခိုက်ဒဏ်ရာ တောင်းခံမှု ဖြစ်ပါက သင့်အား ဤစာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ခိုင်းပါမည်။ သင်က အခြေခံကျသော ကိုယ်ပိုင် အိုးအိမ် ငွေတောင်းခံမှုအတွက် ဖြည့်စွက်နေပါက ဤစာမျက်နှာကို သင်ဝင်ကြည့်နိုင်မည် မဟုတ်ပါ။

သင်က မှီခိုသူအတွက် နစ်နာကြေး တောင်းဆိုနေမှသာ ဤစာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ပေးပါ။

လိုအပ်သော အချက်အလက်များ-

✓ သင်၏ မှီခိုသူအားလုံး၏ လူမှုဖူလုံရေး အမှတ်များ (အထောက်အပံ့အတွက် သင့်အပေါ် မှီခိုနေသည့် လူများ)

မှတ်ချက်-

• သင်၏ မှီခိုသူများတွင် လူမှုဖူလုံရေး နံပါတ် မရှိပါကလည်း သင်လျှောက်ထားနိုင်ပါသည်။

အကြံပေးဆွေးနွေးခြင်း စာမျက်နှာ

သင့်တောင်းခံမှုသည် တစ်ကိုယ်ရေ ထိခိုက်ဒဏ်ရာ တောင်းခံမှု ဖြစ်ပါက သင့်အား ဤစာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ခိုင်းပါမည်။ သင်က အခြေခံကျသော ကိုယ်ပိုင် အိုးအိမ် ငွေတောင်းခံမှုအတွက် ဖြည့်စွက်နေပါက ဤစာမျက်နှာကို သင်ဝင်ကြည့်နိုင်မည် မဟုတ်ပါ။

ဤတောင်းခံမှုတွင် ဖော်ပြထားသည့် မှီခိုသူတစ်ဦးတည်းက ကျူးလွန်မှုကြောင့် အကြံပေးဆွေးနွေးမှု လက်ခံရရှိခဲ့လျှင်သာ ဤစာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ပါ။

လိုအပ်သော အချက်အလက်များ-

✓ အာမခံ ကုမ္ပဏီ အမည်နှင့် ပေါ်လစီ သို့မဟုတ် ID အမှတ်

✓ အကြံပေး၏ အမည်

မှတ်ချက်-

အကြံပေးရေး စရိတ်စကများအတွက် ပြန်ထုတ်ပေးငွေဆိုင်ရာ လိုအပ်သော စာရွက်စာတမ်းများတွင် ပါဝင်သည်မှာ-

• ဝန်ဆောင်မှုပေးသူက ဖြည့်စွက်ခဲ့ပြီး OVS ထံသို့ တိုက်ရိုက်ပေးပို့ခဲ့သည့် ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ကျန်းမာရေး ကုသမှု အစီရင်ခံစာ
• အမျိုးအစားခွဲထားသော အကြံပေးရေး ငွေတောင်းခံလွှာများ
• ငွေပေးချေမှု ပြေစာများနှင့်
• သက်ဆိုင်ပါက၊ တောင်းဆိုသူ၏ အာမခံ ကုမ္ပဏီထံမှ အကျိုးခံစားခွင့်များ ရှင်းလင်းချက် (EOB)

အာမခံ စာမျက်နှာ

သင့်တောင်းခံမှုသည် တစ်ကိုယ်ရေ ထိခိုက်ဒဏ်ရာ တောင်းခံမှု ဖြစ်ပါက သင့်အား ဤစာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ခိုင်းပါမည်။ သင်က အခြေခံကျသော ကိုယ်ပိုင် အိုးအိမ် ငွေတောင်းခံမှုအတွက် ဖြည့်စွက်နေပါက ဤစာမျက်နှာကို သင်ဝင်ကြည့်နိုင်မည် မဟုတ်ပါ။

လိုအပ်သော အချက်အလက်များ-

✓ အာမခံ ကုမ္ပဏီ အမည်နှင့် ပေါ်လစီ သို့မဟုတ် ID အမှတ်

• အခြေခံအာမခံ
• အဓိကကျသော ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ အာမခံ
• အခြား အာမခံ (သမဂ္ဂ၊ အမြင်အာရုံဆိုင်ရာ၊ သွားဘက်ဆိုင်ရာ)
• Medicare
• Medicaid
• အလုပ်သမားများ၏ နစ်နာကြေး
• ကားအာမခံ
• အခြား အာမခံ

မှတ်ချက်-

• အာမခံမေးခွန်းတိုင်းက အဖြေ မှန် သို့မဟုတ် မှား လိုအပ်ပါသည်။
• အိမ်ပိုင်ရှင်၊ ငှားရမ်းခ သို့မဟုတ် ကားအာမခံ ကုမ္ပဏီ အမည်များ၊ ပေါ်လစီနံပါတ်များ သို့မဟုတ် နုတ်ယူငွေများကို မဖော်ပြဘဲ လျှောက်လွှာကို သင်တင်ပြပါက၊ OVS သည် ၎င်းတို့အတွက် သင့်အား နောက်ပိုင်းတွင် တောင်းဆိုပါမည်။

သေဆုံးမှု အကျိုးခံစားခွင့်များ စာမျက်နှာ

ဤစာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ရန် လိုအပ်သော အချက်အလက်များ-

✓ အသက်အာမခံ ကုမ္ပဏီအမည်၊ ပေါ်လစီ သို့မဟုတ် ID နံပါတ်၊ လိပ်စာနှင့် ဖုန်း

✓ အခြား ခံစားခွင့်အတွက် ကုမ္ပဏီ အမည်၊ ပေါ်လစီ သို့မဟုတ် ID နံပါတ်၊ လိပ်စာနှင့် ဖုန်းနံပါတ်

✓ ပင်စင် အစီအစဉ်

✓ အခြား အာမခံ

✓ Medicaid

✓ အလုပ်သမားများ၏ နစ်နာကြေး

သေဆုံးမှုဆိုင်ရာ ငွေတောင်းခံမှုအတွက် လိုအပ်သော စာရွက်စာတမ်းများတွင် ပါဝင်သည်မှာ-

✓ ကျူးလွန်မှုဆိုင်ရာ တရားစီရင်မှု အေဂျင်စီ အစီရင်ခံစာ

✓ စုံထောက်များ သို့မဟုတ် DA ၏ ရုံးခန်းဆိုင်ရာ ဆက်သွယ်ရန် အချက်အလက်နှင့်

✓ သေစာရင်း၏ မိတ္တူ

မှတ်ချက်-

• သေဆုံးမှုသည် မော်တော်ယာဉ်နှင့် သက်ဆိုင်ပါက၊ အာမခံ စာမျက်နှာတွင်ရော သေဆုံးမှု အကျိုးခံစားခွင့်များ စာမျက်နှာတွင်ပါ ကား အာမခံ အချက်အလက်များကို သင်ဖြည့်စွက်ရမည်။ အမှားမရှိ/MVAIC (NY ပြည်နယ်မှတဆင့် မော်တော်ကား မတော်တဆဖြစ်မှု လျော်ကြေး ကော်ပိုရေးရှင်း) ကို ထည့်သွင်းပါ။ အာမခံ အချက်အလက်ကို သေဆုံးမှု အကျိုးခံစားခွင့်များ စာမျက်နှာရှိ “အခြား အာမခံ” အပိုင်း သို့မဟုတ် “အခြား အာမခံ သို့မဟုတ် သေဆုံးမှု အကျိုးခံစားခွင့်များ ရှိပါက၊ ဤနေရာတွင် ဖော်ပြပါ” အကွက်တွင် အာမခံ အချက်အလက်များကို ထည့်သွင်းနိုင်ပါသည်။

• တောင်းဆိုသူသည် အကျပ်အတည်းဖြစ်စေသည့် အထောက်အပံ့* ဆုံးရှုံးမှုအတွက်နှင့် နာရေးစရိတ်စကများအတွက် အရေးပေါ်ပေးငွေများကို လက်ခံရရှိရန် သတ်မှတ်ချက်မီပါသည်။

*သေဆုံးမှုဆိုင်ရာ ငွေတောင်းခံမှုဆိုင်ရာ အထောက်အပံ့ ဆုံးရှုံးမှုအတွက်၊ သင်လုပ်ရမည်မှာ-

• ဆုံးပါးသွားသော ခံရသူ၏ ဝင်ငွေ (ကိုယ်ပိုင်အလုပ်ရှိသူ သို့မဟုတ် လုပ်ငန်းပိုင်ရှင် ဖြစ်ပါက OVS အလုပ်လက်မဲ့ စစ်တမ်းမေးခွန်းလွှာ သို့မဟုတ် ဖက်ဒရယ် အခွန် ပြန်အမ်းငွေကဲ့သို့) ကို ဖော်ပြနေသည့် မှတ်တမ်းမှတ်ရာကို ဖော်ပြပေးရမည်။
• ဆုံးပါးသွားသော ခံရသူအပေါ် သင်မှီခိုနေရကြောင်း သက်သေအထောက်အထား (လက်ထပ်စာချုပ်၊ မွေးစာရင်း၊ အခြေခံအထောက်အပံ့ကို သက်သေပြရန် မှတ်တမ်းမှတ်ရာ ကဲ့သို့) ကို ဖော်ပြပေးရမည်၊ ထို့အပြင်
• ပြန်ထုတ်ပေးငွေ (လူမှုဖူလုံရေး/အပိုဆောင်း ဝင်ငွေ ဆုံးဖြတ်ချက်များ၊ အလုပ်သမား၏ နစ်နာကြေး ဆုံးဖြတ်ချက်၊ ပင်စင်များ၊ အလုပ်ရှင်/သမဂ္ဂအကျိုးခံစားခွင့်၊ ခွင့်တိုးပွားလာမှုများ ကဲ့သို့) ကို ထုတ်ဖော်ပေးပါ

ငွေကြေးဆိုင်ရာ အခြေအနေ စာမျက်နှာ

သင့်တောင်းခံမှုသည် တစ်ကိုယ်ရေ ထိခိုက်ဒဏ်ရာ တောင်းခံမှု ဖြစ်ပါက သင့်အား ဤစာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ခိုင်းပါမည်။ သင်က အခြေခံကျသော ကိုယ်ပိုင် အိုးအိမ် ငွေတောင်းခံမှုအတွက် ဖြည့်စွက်နေပါက ဤစာမျက်နှာကို သင်ဝင်ကြည့်နိုင်မည် မဟုတ်ပါ။

ဤစာမျက်နှာပါ အပိုင်းအားလုံးကို သင်ဖြည့်စွက်ရပါမည်။ ဤစာမျက်နှာကို မဖြည့်စွက်ဘဲ သင်၏ လျှောက်လွှာကို မတင်ပြနိုင်ပါ။ “အဖိုးတန်အရာများ” အကွက်များတွင် “0” ကို ထည့်သွင်းရမည်။

လိုအပ်သော အချက်အလက်များ-

✓ မှီခိုသူဦးရေ

✓ ရင်းမြစ်အားလုံးမှ စုစုပေါင်း နှစ်စဉ် ဝင်ငွေ

✓ အဖိုးတန်အရာများ

• စုဆောင်းငွေများ၊ ကုန်စည်ပစ္စည်းများ၊ ငွေချေးစာချုပ်များ
• စစ်မှန်သော အိုးအိမ်
• အသက် အာမခံမှ အမြတ်အစွန်းများ
• အခြား

✓ အကြွေး

• အပေါင်စာချုပ်
• ချေးငွေများ
• အခြား

ကိုယ်ပိုင်ရှေ့နေ စာမျက်နှာ

မှတ်ချက်-

• ရှေ့နေ့တစ်ဦးက ဤငွေတောင်းခံမှုကို ဖြည့်စွက်ရာတွင် ကူညီပါက သို့မဟုတ် ကျူးလွန်မှုနှင့် ဆက်စပ်သော အရပ်သား တရားစွဲဆိုမှုတွင် သင့်ကို ကိုယ်စားပြုနေပါက ဤစာမျက်နှာကို ဖြည့်စွက်ပါ။
• ကျူးလွန်မှုဆိုင်ရာ အမှုကိစ္စကို တရားစွဲဆိုနေသည့် ခရိုင်ရှေ့နေ သို့မဟုတ် လက်ထောက် ခရိုင် ရှေ့နေ၏ အမည်များကို မထည့်သွင်းပါနှင့်။
• အရပ်ဖက် တရားရုံးတွင် တရားစွဲဆိုပြီးနောက် သံသယဖြစ်သူထံမှ ငွေကြေးဆိုင်ရာ ထိခိုက်မှုများကို သင်ရရှိပါက၊ ၎င်းတို့ထံမှ သင်လက်ခံရရှိခဲ့သည့် နစ်နာကြေးတစ်စုံတစ်ရာအတွက် OVS ကို ငွေပြန်ပေးရပါမည်။