受害者页面

需要的信息：

✓ 姓名

✓ 出生日期

✓ 社会保障号

• 注意：如果您没有 SSN，您可以选中一个方框

✓ 邮寄地址

• 注意：这必须是官方的 USPS 邮政地址。确保正确输入您的街道名称和邮政编码。如果地址不正确，可能会阻止您正式提出索赔申请。

注意：

• 如果您是受害者，您无需填写索赔人页面。
• 您可以在此处请求翻译人员。
• 如果您是协助受害者填写此申请表的维权人，请对“您是受害者吗？”这个问题回答“是”。
• 无证件犯罪受害者也有资格获得赔偿。

索赔人页面

注意：
只有在以下情况下，您才能完成索赔人页面：

• 您是以下受害者的法定监护人：
  • 未满 18 岁，或者
  • 身体或精神上无能力签署索赔表
• 您正在提交死亡索赔

具有 POA（授权委托书）权限的人不应填写此页面。POA 可以代表受害者签署索赔。受害者的信息应输入到受害者页面，并且问题“您是受害者吗？”应标记为“是”。

索赔人页面上需要的信息：

✓ 姓名

✓ 出生日期

✓ 社会保障号

• 注意：如果您没有 SSN，您可以选中一个方框

✓ 邮寄地址

• 注意：这必须是官方的 USPS 邮政地址。确保正确输入您的街道名称和邮政编码。如果地址不正确，可能会阻止您正式提出索赔申请。

注意：

• 您可以在此处请求翻译人员。

犯罪页面

需要的信息：

✓ 索赔类型

✓ 犯罪报告编号

✓ 收到犯罪行为报告的警方或刑事司法机构

✓ 发生犯罪行为所在县

✓ 犯罪日期

✓ 报告犯罪日期

✓ 如果犯罪日期与报告日期之间的时间间隔超过 7 天，请说明

✓ 如果犯罪日期与提交此索赔之日之间超过一年，请说明

✓ 犯罪描述

回答问题，“受害者由于此犯罪而 _______________。”

您回答问题“受害者由于此犯罪而 _______________”的方式将决定您将申请的索赔类型。

共有三种类型的 OVS 受害者赔偿要求：

• 死亡索赔
• 重要个人财产索赔
• 人身伤害索赔

根据您提出的索赔类型，您有资格获得不同类型的费用补偿。

此问题看似简单，但知道这个问题的正确答案可能很复杂。例如，即使受害者没有身体受伤，根据某些因素，他们仍可能有资格获得人身伤害索赔。

如需帮助确定您有资格获得何种类型的索赔：

您可以观看关于“人身伤害索赔”和“重要个人财产索赔”的 OVS Compensation Training Series (OVS 赔偿培训系列)视频，以帮助您确定应申请何种类型的索赔。

当您知道您有资格获得何种类型的索赔时，准确回答以下问题非常重要：

      “受害者由于此犯罪而 _______________。”

选择：

• “损失重要个人财产”，如果您正在申请重要个人财产索赔。
• “受伤”，如果您正在申请人身伤害索赔。
• “死亡”，如果您正在申请死亡索赔。

如果您没有警方报告，但您有另一份符合条件的文件，该怎么办：

• 提交您的警方报告或其他符合条件的文件的副本以及您的索赔。
• 您可以在“用您自己的话描述犯罪”部分或您可以在索赔中附上的单独文件中提供更多信息。

请注意：

• 申请人常犯的最大错误之一是提交错误的索赔类型。请确保您正确回答问题“受害者由于犯罪而 ____________”。
• 为上述问题选择答案后，索赔类型将显示在每个页面的顶部。根据您申请的索赔，您可以访问不同的页面。
• 描述犯罪，并解释再次发生在您身上的事情可能会造成创伤。请注意，您可以引述犯罪报告，保持您的陈述简短，并向 victim assistance program (受害者援助计划) 寻求帮助。
• 请参考您的警方报告或其他刑事司法文件，以回答受害者所经历的犯罪。
• 如果受害者和嫌疑人存在以下情况，则是“家庭暴力犯罪”：
  • 有关系
  • 已婚或约会
  • 曾经结婚或约会
  • 有共同的子女
• 持有警方报告或 OTDA/DCJS 信件的人口贩运受害者应申请人身伤害索赔。这是因为假定存在受伤。
• 仇恨犯罪是一种以偏见（例如性别、种族、性取向、宗教、年龄、残疾、国籍等）为动机的犯罪。
• 如果您不确定犯罪是否属于仇恨犯罪，请选择未知。
• 人身伤害索赔需要提供关于遭受的伤害和接受的治疗的证明文件。
• 重要个人财产索赔需要丢失或损坏财产或更换费用的原始收据。
• 如果从犯罪日期到您提出索赔之日超过 7 天，您必须说明理由。
• 如果从犯罪日期到您提出索赔之日超过一年，您必须说明理由。

嫌疑人页面

即使您不知道嫌疑人的姓名，或者嫌疑人尚未因该犯罪被逮捕或被起诉，也请填写此页面。

请注意：
如果您在刑事法庭收到嫌疑人的赔偿，您需要向 OVS 退还您已收到的任何赔偿。

费用页面

说明与此犯罪有关的费用。

请注意：

• “家庭暴力庇护所”表示您因住在家庭暴力庇护所而产生的相关实付费用。
• 您需要原始收据以证明该费用。
• OVS 为您提供的赔偿可能存在最高限额。

重要个人财产页面

请注意：

• 您可以在不提供房主/租户或汽车保险的名称、保单编号和免赔额的情况下提出索赔，但之后会要求您提供这些信息。
• 您需要提供损失或损坏物品的原始收据，或更换这些物品的收据。
• OVS 为您提供的赔偿可能存在最高限额。 现金损失的最高赔偿为 100 美元，重要个人财产损失的最高赔偿总额为 500 美元。

工资损失页面

如果您的索赔是人身伤害索赔，您只需填写此页面。如果您正在申请重要个人财产索赔，您将无法访问此页面。

需要的信息：

✓ 雇主信息

✓ 证明您因犯罪行为无法返回工作的医生的联系信息

✓ 为您的工时损失提供赔偿的任何保险公司的名称和保单/保单标识号

• 失业保险
• 伤残保险
• 养老金计划
• 工伤赔偿险
• 其他保险
• 社会保障福利
• SSI 福利

注意：

• 如果受害者或未成年人的父母是自雇人士，您必须在申请时提交去年的联邦纳税申报表和报表。
• 如果您要获得工资损失补偿，您必须允许 OVS 联系您的雇主并填写雇主信息。
• 您需要医生的证明函，以证明受害者因犯罪而无法返回工作。该信件还应指明受害者无法工作的期间。
• 对于死亡索赔的抚养费支持，您必须：
  • 提供证明已故受害者收入的文件（例如 OVS 就业调查问卷，如果是自雇人士或企业主，则提供联邦纳税申报表），
  • 提供您对已故受害者的依赖证明（例如结婚证、出生证、证明主要支持的文件），以及
  • 披露任何费用补偿（例如，社会保障/补充收入决定、工伤赔偿决定、养老金、雇主/工会福利、应计积存休假日）

丧葬费用页面

只有当您的索赔是死亡索赔并且您有任何丧葬费用时，才会要求您填写此页面。

提供者页面

如果您的索赔是人身伤害索赔，您只需填写此页面。如果您正在申请重要个人财产索赔，您将无法访问此页面。

如果您受伤并且需要治疗，请填写此页面。

注意：

• 虽然不是门户网站中的必填字段，但如果您寻求治疗，请列出您的提供者是谁。如果您在申请时没有为您治疗的医疗专业人员的姓名和地址，OVS 将稍后与您联系以获取此信息。
• 费用补偿所需的文件包括：
  • 由提供者填写并直接发送给 OVS 的医疗记录和医生证明，
  • 由提供者填写并直接发送给 OVS 的心理健康治疗报告
  • 分项明细帐单
  • 付款收据，以及
  • 如果适用，索赔人的保险公司的福利说明 (EOB)

受抚养人页面

如果您的索赔是人身伤害索赔，您只需填写此页面。如果您正在申请重要个人财产索赔，您将无法访问此页面。

仅当您为受抚养人申请赔偿时才填写此页面。

需要的信息：

✓ 您所有受抚养人（依赖您提供抚养的人）的社会保障号

注意：

• 如果您的受抚养人没有社会保障号，您仍然可以申请。

心理辅导页面

如果您的索赔是人身伤害索赔，您只需填写此页面。如果您正在申请重要个人财产索赔，您将无法访问此页面。

仅当此索赔中列出的受抚养人因犯罪而接受心理辅导时，才填写此页面。

需要的信息：

✓ 保险公司名称和保单或身份证号码

✓ 辅导员姓名

注意：

咨询费用补偿所需的文件包括：

• 由提供者填写并直接发送给 OVS 的心理健康治疗报告
• 心理辅导分项明细帐单
• 付款收据，以及
• 如果适用，索赔人的保险公司的福利说明 (EOB)

保险页面

如果您的索赔是人身伤害索赔，您只需填写此页面。如果您正在申请重要个人财产索赔，您将无法访问此页面。

需要的信息：

✓ 保险公司名称和保单或身份证号码

• 主要保险
• 主要医疗保险
• 其他保险（工会、眼科、牙科）
• Medicare
• Medicaid
• 工伤赔偿保险
• 汽车保险
• 其他保险

请注意：

• 每个保险问题需要回答“是”或“否”。
• 如果您提交申请时未提供房主、租金或汽车保险公司的名称、保单编号或免赔额，OVS 将在之后要求提供这些信息。

死亡赔偿页面

完成此页面所需的信息：

✓ 人寿保险公司名称、保单或保单识别号、地址和电话

✓ 其他保险的公司名称、保单或保单识别号、地址和电话

✓ 养老金计划

✓ 其他保险

✓ Medicaid

✓ 工伤赔偿险

死亡索赔所需文件包括：

✓ 刑事司法机构报告

✓ 警探或地区检察官办公室的联系方式，以及

✓ 死亡证明复印件

注意：

• 如果死亡与车辆有关，您必须在“保险”页面和“死亡赔偿”页面上提供汽车保险信息。请提供无过错/MVAIC（在纽约州通过机动车事故赔偿公司）。保险信息可以包含在“其他保险”部分或“如果有任何其他保险或死亡赔偿金，请在此处列出”字段中的死亡赔偿页面。

• 索赔人可能因抚养费损失*而导致困难以及丧葬费用而有资格获得紧急救助金。

*对于死亡索赔的抚养费损失，您必须：

• 提供证明已故受害者收入的文件（例如 OVS 就业调查问卷，如果是自雇人士或企业主，则提供联邦纳税申报表），
• 提供您对已故受害者的依赖证明（例如结婚证、出生证、证明主要支持的文件），以及
• 披露任何费用补偿（例如，社会保障/补充收入决定、工伤赔偿决定、养老金、雇主/工会福利、应计积存休假日）

财务状况页面

如果您的索赔是人身伤害索赔，您只需填写此页面。如果您正在申请重要个人财产索赔，您将无法访问此页面。

您必须完成此页面上的所有部分。如果未完成此页面，您的申请将无法提交。您可以在“资产”字段中输入“0”。

需要的信息：

✓ 受抚养人数量

✓ 来自所有来源的总年收入

✓ 资产

• 储蓄、股票、债券
• 房地产
• 人寿保险收益
• 其他

✓ 债务

• 抵押
• 贷款
• 其他

私人律师页面

注意：

• 如果律师帮助您提交此索赔或在与犯罪相关的民事诉讼中代表您，请填写此页面。
• 不要提供起诉刑事案件的地方检察官或助理地方检察官的姓名。
• 如果您在民事法庭起诉嫌疑人后从嫌疑人获得金钱赔偿，您将需要向 OVS 偿还您从嫌疑人获得的赔偿。

代表页面

您可以允许其他人与 OVS 讨论您的索赔。此人是“授权代表”。 维权人、律师或家庭成员可以是授权代表。

请注意：

•  OVS 只会就此索赔与获得授权的个人进行交谈。