Página de la víctima

Información necesaria:

✓ Nombre

✓ Fecha de nacimiento

✓ Número del Seguro Social

• NOTA: hay un cuadro que puede marcar si no tiene número del Seguro Social

✓ Dirección de envío

• NOTA: debe ser una dirección postal oficial del USPS. Asegúrese de ingresar correctamente el nombre de su calle y el código postal. Si la dirección es incorrecta, eso podría evitar que presente oficialmente la solicitud de reclamo.

NOTA:

• Si usted es la víctima, no tendrá que llenar la página del reclamante.
• Aquí puede pedir un intérprete.
• Si es un defensor que está ayudando a una víctima a completar esta solicitud, responda “yes” (sí) a la pregunta “are you the victim?” (¿Es usted la víctima?)
• las víctimas de delitos que son indocumentadas también son elegibles para una indemnización.

Página del reclamante

NOTA:
Solo debe completar la página del reclamante si:

• Es el tutor legal de una víctima que es:
  • Menor de 18
  • Física o mentalmente incapaz de firmar el formulario de reclamo
• Está presentando un reclamo por muerte

Alguien que tiene la autoridad de un poder notarial no debe completar esta página. Esta persona puede firmar el reclamo en nombre de la víctima. Se debe ingresar la información de la víctima en la página de la víctima, y en la pregunta “Are you the victim?” (¿Es usted la víctima?) se debe responder “Yes” (Sí).

Información necesaria en la página del reclamante:

✓ Nombre

✓ Fecha de nacimiento

✓ Número del Seguro Social

• NOTA: hay un cuadro que puede marcar si no tiene número del Seguro Social

✓ Dirección de envío

• NOTA: debe ser una dirección postal oficial del USPS. Asegúrese de ingresar correctamente el nombre de su calle y el código postal. Si la dirección es incorrecta, eso podría evitar que presente oficialmente la solicitud de reclamo.

NOTA:

• Aquí puede pedir un intérprete.

Página del delito

Información necesaria:

✓ Tipo de delito

✓ N.º del informe del delito

✓ Agencia policial o de justicia penal donde se denunció el delito

✓ Condado donde ocurrió el delito

✓ Fecha del delito

✓ Fecha en que se denunció el delito

✓ Explicación si hay más de 7 días entre la fecha del delito y la fecha en que se denunció

✓ Explicación si hay más de un año entre la fecha del delito y la fecha de presentación del reclamo

✓ Descripción del delito

Cómo responder la pregunta “The victim ______________ due to this crime” (La víctima ______________ debido a este delito).

La forma en que responde la pregunta “The victim ____________ due to this crime” determina qué tipo de reclamo estará solicitando.

La OVS tiene tres tipos de reclamos de indemnización para víctimas:

• Reclamos por muerte
• Reclamos de propiedad personal indispensable
• Reclamos por lesiones personales

Usted es elegible para diferentes tipos de reembolsos según el tipo de reclamo que haga.

Aunque parece directo y fácil, saber la respuesta correcta a esta pregunta puede ser complicado. Por ejemplo, incluso si la víctima no sufrió lesiones físicas, aún puede ser elegible para un reclamo por lesiones personales, dependiendo de ciertos factores.

Para obtener ayuda para determinar para qué tipo de reclamo es elegible:

Puede ver los videos de la OVS Compensation Training Series (Serie de videos educativos sobre indemnización de la OVS) sobre “Reclamos por lesiones personales” y “Reclamos de propiedad personal indispensable” para determinar qué tipo de reclamo debe solicitar.

Una vez sepa para qué tipo de reclamo califica, es importante responder la siguiente pregunta correctamente:

       “The victim _________________ because of the crime” (La víctima _________________ debido al delito).

Seleccione:

• “Lost essential personal property” (Perdió propiedad personal indispensable) si está solicitando un Reclamo de propiedad personal indispensable.
• “Was injured” (Sufrió lesiones) si está solicitando un Reclamo por lesiones personales.
• “Died” (murió) si está solicitando un Reclamo por muerte.

Qué hacer si no tiene un informe policial, pero tiene otro documento que califique:

• Presente una copia de su informe policial u otro documento relevante junto con su reclamo.
• Puede agregar más información en la sección “Describe the crime in your own words” (Describa el delito en sus propias palabras) o en un documento aparte que puede adjuntar a su reclamo.

Nota:

• Uno de los errores más grandes de los solicitantes es presentar el reclamo equivocado. Asegúrese de responder correctamente la pregunta, “The victim ___________ as a result of the crime” (La víctima ___________ a causa del delito).
• Después de que elija una respuesta para esta pregunta, el tipo de reclamo aparece en la parte superior de cada una de las páginas. Según el tipo de reclamo que solicite, tendrá acceso a diferentes páginas.
• Describir el delito y volver a explicar lo que le sucedió puede ser traumático. Recuerde que puede hacer referencia al informe del delito, hacer una declaración corta y pedir ayuda a un victim assistance program (programa de ayuda a las víctimas).
• Haga referencia a su informe policial u otro documento de justicia penal para responder el delito que sufrió la víctima.
• Se trata de un “delito de violencia doméstica” si la víctima y el sospechoso:
  • Están relacionados
  • Están casados o son una pareja
  • Estuvieron casados o fueron una pareja
  • Tienen un hijo en común
• Las víctimas de trata de personas con un informe policial o una carta de OTDA/DCJS deben solicitar un reclamo por lesiones personales. Esto es porque la lesión se supone.
• Un delito de odio es un delito motivado por prejuicio (como género, raza, orientación sexual, religión, edad, discapacidad, país de origen, etc.).
• Si no está seguro si se trata de un delito de odio, seleccione Unknown (No se sabe).
• Para los reclamos por lesiones personales se necesita documentación de las lesiones sufridas y del tratamiento proporcionado.
• Para los reclamos de propiedad personal indispensable se necesitan los recibos originales de la propiedad perdida o dañada o los costos de reemplazo.
• Si han pasado más de 7 días desde la fecha del delito y la fecha en que está presentando este reclamo, deberá explicar por qué.
• Si ha pasado más de un año desde la fecha del delito y la fecha en que está presentando este reclamo, deberá explicar por qué.

Página del sospechoso

Complete esta página incluso si no sabe el nombre del sospechoso o si el sospechoso no ha sido arrestado o enjuiciado por este delito.

Nota:
Si recibe un resarcimiento de parte del sospechoso en un tribunal penal, tendrá que devolverle a OVS cualquier indemnización que haya recibido.

Página de gastos

Indique los gastos relacionados con este delito.

Nota:

• “DV shelter” (Refugio VD) se refiere a sus gastos de bolsillo relacionados con quedarse en un refugio para víctimas de violencia doméstica.
• Necesitará los recibos originales para demostrar los gastos.
• Es posible que haya un límite para la cantidad que OVS puede darle como indemnización.

Página de propiedad personal indispensable

Nota:

• Puede presentar su reclamo sin los nombres, números de póliza y deducibles de su seguro de vehículo o de propietario/arrendatario, pero se los pedirán más adelante.
• Tendrá que presentar los recibos originales de los artículos que perdió o se dañaron, o recibos para reemplazarlos.
• Es posible que haya un límite para la cantidad que OVS puede darle como indemnización. La adjudicación máxima para la pérdida de efectivo es $100, y la adjudicación máxima total para la pérdida de propiedad personal indispensable es $500.

Página de sueldos perdidos

Solo se le pedirá que complete esta página si su reclamo es un reclamo por lesiones personales. No podrá acceder a esta página si su reclamo es por propiedad personal indispensable.

Información necesaria:

✓ Información del empleador

✓ Información de contacto del médico que certificó que usted no podía regresar al trabajo después del delito

✓ Nombre y n.º de póliza/identificación de cualquier aseguradora que cubra su tiempo perdido en el trabajo

• Seguro de desempleo
• Seguro por discapacidad
• Plan de pensión
• Indemnización laboral
• Otro seguro
• Beneficios del Seguro Social
• Beneficios de SSI

NOTA:

• Si la víctima o el padre/madre de un menor trabajan por cuenta propia, debe presentar las declaraciones de impuestos federales del año pasado, y cualquier formulario de impuestos adicional, junto con su solicitud.
• Si quiere que lo indemnicen por los sueldos perdidos, debe autorizar que OVS se comunique con su empleador y completar la información del empleador.
• Necesitará una carta de un médico que certifique que la víctima no pudo regresar al trabajo a causa del delito. La carta también debe incluir el rango de fechas que la víctima no pudo trabajar.
• Para la pérdida de soporte económico en un reclamo por muerte, debe:
  • Proporcionar documentos que muestren los ingresos de la víctima fallecida (como el cuestionario de empleo de la OVS, o la declaración de impuestos federales si trabajaba por cuenta propia o era propietario de un negocio).
  • Proporcionar prueba de su dependencia de la víctima fallecida (como licencia de matrimonio, certificado de nacimiento, documentación que muestre el soporte económico principal).
  • Declarar cualquier reembolso (como decisiones del seguro social/ingreso suplementario, decisiones de indemnización laboral, pensiones, beneficio del empleador/sindicato, acumulaciones de licencias).

Página de gastos funerarios

Solo se le pedirá que complete esta página si su reclamo es un reclamo por muerte y si tiene gastos funerarios.

Página de proveedores

Solo se le pedirá que complete esta página si su reclamo es un reclamo por lesiones personales. No podrá acceder a esta página si su reclamo es por propiedad personal indispensable.

Complete esta página si sufrió lesiones y necesitó tratamiento médico.

NOTA:

• Aunque no es un campo obligatorio en el portal, si buscó tratamiento, enumere sus proveedores. Si no tiene los nombres y direcciones de los profesionales médicos que lo trataron cuando llena la solicitud, la OVS se comunicará con usted más adelante para pedirle esta información.
• Los documentos necesarios para el reembolso de gastos incluyen:
  • Expedientes médicos y notas médicas completados por el proveedor y enviados directamente a la OVS
  • Informe de tratamiento de salud mental completado por el proveedor y enviados directamente a la OVS
  • Facturas detalladas
  • Recibos de pago Y
  • Si corresponde, explicación de beneficios (EOB) de la aseguradora del reclamante

Página de dependientes

Solo se le pedirá que complete esta página si su reclamo es un reclamo por lesiones personales. No podrá acceder a esta página si su reclamo es por propiedad personal indispensable.

Complete esta página solo si está pidiendo la indemnización para un dependiente.

Información necesaria:

✓ Números del seguro social de todos sus dependientes (personas que dependen de usted para soporte económico)

NOTA:

• Puede aplicar incluso si sus dependientes no tienen número del Seguro Social.

Página de asesoría

Solo se le pedirá que complete esta página si su reclamo es un reclamo por lesiones personales. No podrá acceder a esta página si su reclamo es por propiedad personal indispensable.

Complete esta página solo si uno de los dependientes mencionados en este reclamo recibió asesoría a causa del delito.

Información necesaria:

✓ Nombre de la aseguradora y número de póliza o de identificación

✓ Nombre del asesor

NOTA:

Los documentos necesarios para el reembolso de gastos de asesoría incluyen:

• Informe de tratamiento de salud mental completado por el proveedor y enviados directamente a la OVS
• Facturas de asesoría detalladas
• Recibos de pago Y
• Si corresponde, explicación de beneficios (EOB) de la aseguradora del reclamante

Página del seguro

Solo se le pedirá que complete esta página si su reclamo es un reclamo por lesiones personales. No podrá acceder a esta página si su reclamo es por propiedad personal indispensable.

Información necesaria:

✓ Nombre de la aseguradora y número de póliza o de identificación

• Seguro primario
• Seguro médico principal
• Otro seguro (de sindicato, de la vista, dental)
• Medicare
• Medicaid
• Indemnización laboral
• Seguro de automóvil
• Otro seguro

Nota:

• En todas las preguntas del seguro debe responder YES (Sí) o NO (No).
• Si presenta su solicitud y no da los nombres de las compañías del seguro de vehículo, de arrendatario o de propietario de vivienda, los números de póliza o los deducibles, OVS se los pedirá más adelante.

Página de beneficios por muerte

Información obligatoria en esta página:

✓ Nombre de la aseguradora del seguro de vida, número de póliza o de identificación, dirección y teléfono

✓ Nombre de la aseguradora, número de póliza o de identificación, dirección y teléfono de otra cobertura

✓ Plan de pensión

✓ Otro seguro

✓ Medicaid

✓ Indemnización laboral

Los documentos necesarios para un reclamo por muerte incluyen:

✓ Informe de la agencia de justicia penal

✓ Información de contacto de los detectives o de la oficina de DA, Y

✓ Copia del certificado de defunción

NOTA:

• Si la muerte está relacionada con un accidente automovilístico, debe incluir la información del seguro de vehículo tanto en la página del seguro como en la página de beneficios por muerte. Incluya constancia de seguro sin falta/MVAIC (Motor Vehicle Accident Indemnification Corporation a través del estado de NY). La información del seguro se puede incluir en la sección “Other Insurance” (Otro seguro) o en el campo “If any other insurance or death benefits, list here” (Si tiene otros beneficios de seguro o por muerte, inclúyalos aquí).

• El reclamante puede ser elegible para recibir Adjudicaciones de emergencia por pérdida de soporte económico* que cause dificultades, y gastos funerarios.

*Para la pérdida de soporte económico en un reclamo por muerte, debe:

• Proporcionar documentos que muestren los ingresos de la víctima fallecida (como el cuestionario de empleo de la OVS, o la declaración de impuestos federales si trabajaba por cuenta propia o era propietario de un negocio).
• Proporcionar prueba de su dependencia de la víctima fallecida (como licencia de matrimonio, certificado de nacimiento, documentación que muestre el soporte económico principal).
• Declarar cualquier reembolso (como decisiones del seguro social/ingreso suplementario, decisiones de indemnización laboral, pensiones, beneficio del empleador/sindicato, acumulaciones de licencias).

Página de la situación económica

Solo se le pedirá que complete esta página si su reclamo es un reclamo por lesiones personales. No podrá acceder a esta página si su reclamo es por propiedad personal indispensable.

Debe completar todas las secciones de esta página. No puede presentar su solicitud si no completa esta página. Puede ingresar “0” en los campos “Assets” (Activos).

Información necesaria:

✓ Número de dependientes

✓ Ingresos anuales totales de todas las fuentes

✓ Activos

• Ahorros, acciones, bonos
• Bienes raíces
• Ingresos por seguro de vida
• Otros

✓ Deuda

• Hipoteca
• Préstamos
• Otros

Página de abogado privado

NOTA:

• Complete esta página si un abogado lo está ayudando a presentar este reclamo o si lo está representando en una demanda civil relacionada con el delito.
• No incluya los nombres del fiscal de distrito ni del fiscal auxiliar a cargo de caso penal.
• Si obtiene una remuneración por daños materiales del sospechoso después de demandarlo en un juzgado civil, deberá devolverle a OVS cualquier indemnización que haya recibido de ellos.

Página del representante

Puede autorizar a alguien para que hable con la OVS sobre su reclamo. Esta persona es un “representante autorizado”. Un defensor, un abogado o un familiar pueden ser un representante autorizado.

Nota:

• La OVS solo hablará con las personas autorizadas acerca de este reclamo.